衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则
河北省衡水市人民政府
关于印发《衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知
衡水市人民政府办公室
关于印发《衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知
衡政办〔2002〕1号
市直各单位，开发区管委会，中省直驻衡有关单位：
根据《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》，特制定《衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则》，经市政府研究同意,现印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○二年一月九日
衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 根据《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本细则。
第二条 市直（含高新技术产业开发区，下同）机关、企事业单位、中省直驻衡单位及其职工和退休人员，都必须按照属地管理原则参加衡水市市直城镇职工基本医疗保险，执行统一的政策。
第三条 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。统筹基金和个人帐户基金分别核算，不能互相挤占。
第四条 基本医疗保险统筹基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二章 实施范围和对象
第五条 市直所有国家机关、中省直、市直所有企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）均列入市直城镇职工基本医疗保险实施范围。
企业是指国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业和城镇私营企业。
第六条 用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按月领取基本养老金的退职人员）、外商投资企业的中方职工均为城镇职工基本医疗保险的对象。
第三章 管理机构及职责
第七条 衡水市劳动局为全市医疗保险的行政管理部门，其主要职责是：
1、贯彻落实国家和省关于城镇职工基本医疗保险制度改革方面的政策、规定；
2、拟定我市医疗保险制度改革方面的政策、规定；
3、对医疗保险的实施过程进行监督、指导；
4、负责医疗机构和零售药店定点资格的审定；
5、受理有关医疗保险的争议；
6、对模范遵守和违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；
7、组织协调医疗保险实施中的有关事宜。
第八条 衡水市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）为医疗保险的经办机构，其主要职责是：
1、贯彻执行医疗保险的政策、规定，提出改进和完善医疗保险制度的建议；
2、编制医疗保险基金收支预、决算；
3、负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
4、负责执行行政部门授权或指派对定点医疗机构和定点零售药店的有关工作指导、管理，并按规定与定点医疗机构、定点零售药店签订包括服务对象、服务内容、用药范围、服务质量、医疗费用结算办法等在内的医疗保险服务合同；负责对模范遵守和违反基本医疗保险有关制度、规定的单位和个人进行奖惩；
5、负责对定点医疗机构和定点零售药店医疗、医药费及相关资料的审核；
6、负责医疗保险业务人员的培训；
7、负责各项财务、统计报表的汇总和填报工作；
8、办理用人单位和职工参保的有关手续；
9、承办用人单位和参保人员对医疗保险的查询事宜；
10、负责对各县市区医疗保险经办机构的业务指导。
第九条 用人单位应确定专人负责职工基本医疗保险工作。其主要职责是：
1、认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
2、负责本单位及参保人员的医疗保险登记；
3、负责医疗保险有关报表的呈报工作；
4、按规定及时足额缴纳医疗保险费；
5、负责本单位参保人员IC卡、医疗保险证的领取、换发、补发等工作；
6、负责本单位参保人员有关医疗费的报销事宜；
7、承办有关医疗保险的其他事宜。
第十条 定点医疗机构和定点零售药店应设立医保科或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
1、承办医疗保险的服务业务，并制定相关的管理制度；
2、认真执行医疗保险的政策、规定；
3、负责参保人员就医情况的登记汇总，并按规定及时向医保中心传送有关信息和报送有关报表；
4、负责本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；
5、承办有关医疗保险的其他事宜。
第四章 基本医疗保险基金的收缴和管理
第十一条 基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳，用人单位按上年度本单位职工工资总额和养老金总额的6%缴纳；在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。职工缴费基数低于上年度市直职工社会平均工资的60%的，按市直上年度社会平均工资的60%缴纳，但也不得高于300%。随着经济的发展，对用人单位和参保人员的缴费率可作相应调整。
第十二条 用人单位缴纳基本医疗保险费时，行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”的 “社会保障费”）；企业列“应付福利费”，“应付福利费”不足列支的部分经同级财政部门核准后列入成本。
第十三条 在职职工工资总额和退休人员养老金按国家统计局统计口径计算。
第十四条 新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以市直上年度职工平均工资作为缴费基数。
下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为市直上年度职工平均工资的60%。
领取失业救济金期间的失业人员的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由失业保险经办机构按照市直上年度职工平均工资的60%缴纳。
停薪留职人员的基本医疗保险费，由本人或聘用单位及保留其劳动关系的单位按市直上年度职工平均工资的8%代为缴纳。
第十五条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十六条 基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。
第十七条 用人单位申报和缴纳基本医疗保险费，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和劳动和社会保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。
第十八条 用人单位撤消、合并、转让、租赁、承包经营时，由承担其债权、债务的用人单位承担原用人单位及其参保人员的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。
第十九条 用人单位破产时，应按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
第五章 个人帐户的建立和使用
第二十条 医保中心为参保人员建立个人帐户。在职职工个人帐户由个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。用人单位缴费部分按下列比例划入职工个人帐户：
年龄不足45周岁的，按本人上年度工资总额的0.6%；45周岁及其以上的按0.7%。以后视情况变化，可予以适当调整。
参保人员的年龄划分以每年的7月1日确定。
退休人员的个人帐户，以本人上年度基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按3%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
第二十一条 参保人员个人帐户主要用于支付本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。
第二十二条参保人员个人帐户实行IC卡管理。个人帐户于年初或参保当月核定当年应计入额，并分配到每个月中。参保人员就医时，只能使用当月及以前计入的金额和上年结转的余额，超出部分由本人负担。
有条件的用人单位和参保人员，可预缴医疗保险费，医保中心据此为参保人员一次性划入个人帐户。个人帐户使用时，不受月份限制。
第二十三条 参保人员的IC卡要妥善保管。损坏或丢失时，参保人凭本人身份证和单位证明信到医保中心办理更换或挂失补发手续，并按规定缴纳工本费用。丢失后至挂失前IC卡已划出的费用，由参保人本人负责。
第二十四条 参保人员个人帐户当年筹集的医疗保险基金按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按银行3个月期整存整取存款利率计息；历年结存的基金，比照银行3年期零存整取储蓄存款利率计息，利息并入个人帐户。参保人员个人帐户的本金和利息归个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。
第六章 统筹基金的建立和支付
第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划入个人帐户后，其余部分作为统筹基金，由医保中心统一管理使用。
第二十六条 统筹基金用于支付职工住院、门诊特殊疾病、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。
上述支付范围的疾病所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用的诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。
第二十七条 统筹基金支付医疗费的起付标准，以市直上年度职工平均工资为基数计算，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由个人负担。起付标准每年调整一次。2002年的起付标准为：
1、一级及其以下医疗机构在职职工为500元，退休人员为400元；二级医疗机构在职职工为600元，退休人员为500元；三级医疗机构在职职工为700元，退休人员为600元。
医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低20%，但起付标准最低不低于300元。
2、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物，医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。
第二十八条 统筹基金支付医疗费的最高限额，按年度计算为市直上年度职工年平均工资总额的4倍左右，2002年度定为2万元，以后每年调整一次。超过最高限额部分，按《衡水市城镇职工大额医疗保险暂行办法》和《衡水市市直城镇职工补充医疗保险暂行办法》执行。
第二十九条 一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在三日内的，两次住院可视同一次住院，执行转入医疗机构的起付标准，不足部分予以补缴，超出部分不予退还。
一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。
第三十条 超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗费的数额分段确定。
在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构就医为32%，在二级医疗机构就医为35%，在三级医疗机构就医为38%；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为27%，在二级医疗机构就医为30%，在三级医疗机构就医为33%；10000元以上至最高支付限额以内部分，在一级及其以下医疗机构就医为22%，在二级医疗机构就医为25%，在三级医疗机构就医为28%。
退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，相应降低三个百分点。
参保人员住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用属于城镇职工基本医疗保险药品目录中 “乙类目录药品”的，个人先自付20%，其余80%再由个人和统筹基金按比例支付。
第三十一条 参保人员因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和使用属于城镇职工基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”需个人自付20%外，其余全部由统筹基金支付。
第三十二条 经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，参保人员负担比例提高5个百分点。
第七章 医疗管理
第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店，由市劳动保障部门选择确定，并向社会公布。医保中心与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十四条 为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应建立计算机系统，并与医保中心联网。
第三十五条 参保人员患病时，可凭医疗保险证和IC卡，到指定的定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药（处方用药需持定点医疗机构开具的处方）。
第三十六条 参保人员患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。
第三十七条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医参保 人员的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得 无故拒绝、推诿和滞留就医参保人员。
第三十八条 参保人员就医时，定点医疗机构应当核验患者与医疗保险证上的照片是否相符，发现冒用的，应扣留其证件，并及时报告医保中心。
第三十九条 参保人员住院时，定点医疗机构应进行登记，并及时通过计算机系统上传医保中心备案。
参保人员住院期间，定点医疗机构应按照医保中心的要求及时将住院职工的医疗费用明细表输入计算机，并上传医保中心。
参保人员出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细表并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。
参保人员出院或急诊抢救终结后的带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
第四十条 参保人员住院诊治时，因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况 下，需到其他医疗机构检查、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保科批准。
第四十一条 参保人员患恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植 后门诊使用排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，向医保中心提出申请，经批准后， 到医保中心指定的定点医疗机构接受治疗。
第四十二条 参保人员在住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药 品的使用。参保人员需做特殊检查、特殊治疗时，由主治医师填写申请单，副主任医师、主 任医师或科主任签署意见，经本医疗机构医保科审批，报医保中心备案。
第四十三条 参保人员住院诊治时，因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师、主任医师或科主任提出转院意见，本医疗机构医保科审批，报医保中心备案。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。
第四十四条 参保人员住院诊治时，因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住定点医疗机构医保科审核，主管院长签署意见，报医保中心批准后方可转院。
第四十五条 参保人可以选择3－5个不同层次的定点医疗机构。易地安置的退休人员，可在 当地就近选择1－2所乡镇以上医疗机构(当地定点医疗机构)作为个人的定点医疗机构，并由 所在单位报市医保中心备案，也可参加当地的医疗保险，其个人帐户按季发给本人。
第四十六条 参加市直基本医疗保险的常驻外地的在职职工，以及易地安置的退休人员住院 或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时， 一般应到县级以上公立医疗机构诊治，并应在住院后5日内由用人单位报告医保中心。上述 职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应 的药物一年所发生的医疗费，以本市同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办 法。按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，通过大额医疗保险途径解决。
第八章 医疗费的支付与结算
第四十七条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发 生的医疗费，使用IC卡直接结算，个人帐户不足时，由职工个人自付现金。定点医疗机构和定点零售药店应于每月月底前将使用个人帐户而发生的医疗费上报医保中心。
第四十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的医疗费采用记帐结算。
第四十九条 医保中心与定点医疗机构按“总量控制、定额管理、项目审核、分别均衡、均值结算、超支分担、适当补贴、违规扣罚”的办法结算。
第五十条 医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，然后根据当月各定点医疗 机构出院参保人员的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除不合理费用的基础上，按定点医 疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时 单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例 相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超出部分由 定点医疗机构与医保中心各承担50%；低于均值的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。 定点医疗机构有违规行为的，医保中心根据情节轻重进行相应扣罚。
第五十一条 参保人员一次住院医疗费在起付标准（含起付标准）以下的，不视为一个住院人次。
第五十二条 定点医疗机构应于月底前将当月出院参保人员的医疗费汇总表、住院医疗费明细表上报医保中心。医保中心应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给该定点医疗机构，其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
第五十三条 用人单位欠缴基本医疗保险费时，医保中心应及时通知各定点医疗机构，其所 属参保人员的住院医疗费全部由个人垫付，统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本细 则的规定履行有关手续。
第五十四条 用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医保中心应恢复其所属参保 人员享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人 单位凭医疗保险证、IC卡、出院小结、住院医疗费明细表、医疗费收据到医保中心审核，按 规定报销。
第五十五条 参保人员因急诊抢救、尿毒症门诊透析所发生的医疗费，先由个人现金垫付， 诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、IC卡、医疗费收据到医保中心审核，按规定报销 。参保人员需长期门诊治疗的一些慢性疾病，按《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾 病管理暂行办法》的规定执行。
第五十六条 因公出差的参保人员住院或急诊抢救的医疗费，由所在单位凭因公出差证明、 当地医院病历本、IC卡、复式处方、化验检查报告单、出院小结、住院医疗费明细、医疗费 收据到医保中心审核，按规定报销。
第五十七条 参保人员在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药 或到定点零售药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住医疗机 构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到医保中心按规定报销。
第五十八条 转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职 职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤放（化）疗的医疗 费，先由个人或用人单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭医疗保险证、IC卡、出院小结、 化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、转院审批表、医疗费收据到医保中心审核， 按规定报销。
第九章 医疗保险手续的办理
第五十九条 用人单位申请办理城镇职工基本医疗保险登记时，应填写城镇职工基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
3、财务报表、职工花名册和开户银行账户。
第六十条 新建单位在取得营业执照或获准成立之日起30日内，向医保中心 申请办理基本医疗保险登记。
第六十一条 用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到医保中心办 理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第六十二条 参保人员在本市范围内调动时，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到医保中心办理缴费基数增减和IC卡变更手续。
第六十三条 参保人员调离本市，其个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。 调出单位须于当月凭调动手续、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。
第六十四条 参保人员与用人单位解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到医保 中心办理缴费基数核减等手续。缴费满1年，并保留其用人关系的用人单位继续足额缴纳基 本医疗保险费的，该参保人员可继续享受基本医疗保险待遇。否则，终止其基本医疗保险待 遇，个人账户余额一次性发给本人。
第六十五条 参保人员退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。
第六十六条 参保人员死亡后，其基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡 证明、医疗保险证、IC卡，到医保中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续， 个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。职工死亡后，他人冒用其证件所发生的医疗费 ，统筹基金不予支付。第十章 监督考核和奖惩
第六十七条 医保中心管理的城镇职工基本医疗保险统筹基金运作情况要接受上级有关部门的监督、检查。
第六十八条 医保中心负责对参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及参保人员、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及参保人员、定点医疗机构和定点零售药店必须配合检查和考核。
第六十九条 医保中心应当每年向社会公告城镇职工基本医疗保险费的收支情况，接受社会 监督。用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
第七十条 参保人员有权对医保中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况实施监督。参保人员可提出合理意见和建议，其对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。
第七十一条 定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及参保人员、医保中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。
1、定点医疗机构能够认真执行城镇职工基本医疗保险的政策规定，能够按照医保中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，能够积极配合医保中心的检查和考核 ，为保障参保人员基本医疗作出贡献的；
2、定点零售药店不出售假冒伪劣药品，能够严格执行药品规定零售价格及批零差价，严 格按处方配药，无串换药品现象的；
3、用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，按规定及时向医保中心报送各种报表，如实提供所属参保人员在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的；
4、医保中心工作人员能够积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢 于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为医疗保险事业做出突出成绩的。
第七十二条 参保人员和广大人民群众主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人 单位、医保中心违反城镇职工基本医疗保险政策、规定行为，使城镇职工基本医疗保险统筹 基金免受损失的，将给予奖励。
第七十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心除追回不合理费用或 不予结算医疗费外，应按合同规定，追究违约责任，同时给予通报批评，通报超过3次，暂 停其定点资格，限期整改，整改无效的，取消其定点资格，情节严重的，直接取消其定点资 格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究 其刑事责任。
1、不核实患者是否属于参保人员，造成冒名顶替就医的；
2、采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的；
3、推诿病人的；
4、分解住院的；
5、不能保证参保人员必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；
6、串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；
7、违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
8、检查治疗、用药与病情不相关的；
9、利用工作之便搭车开药和搭车检查治疗的；
10、其他违反城镇职工基本医疗保险政策、规定的。
第七十四条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医保中心除追 回不合理费用或不予结算药费以外，应按合同规定，追究违约责任，同时给予通报批评，通报超过3次，暂停其定点资格，限期整改，整改无效的，取消其定点资格，情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
1、出售假冒伪劣药品的；
2、串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的；
3、不执行药品规定零售价格及批零差价的；
4、其他违反城镇职工基本医疗保险政策、规定的。
第七十五条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚做假手段，冒领城镇职工基本医疗保险统筹基金的，除追回冒领的城镇职工基本医疗保险统筹基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第七十六条 参保人员有下列行为之一造成城镇职工基本医疗保险统筹基金损失的，除追回损失外，给予通报批评，同时停止其享受城镇职工基本医疗保险待遇，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
1、向他人提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；
2、虚报冒领医疗费的；
3、其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十七条 医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障 部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
1、在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；
2、利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
3、违反规定，将基本医疗保险统筹基金挪作他用的；
4、因渎职造成基本医疗保险统筹基金损失的。
第十一章 有关人员待遇
第七十八条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第七十九条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第八十条 未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的省管优秀专家、省级以上劳模、获得 亚洲或世界冠军的运动员，在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，根据《衡水市国家公务 员医疗补助暂行办法》的规定，享受医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。
第八十一条 职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十二章 附 则
第八十二条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
第八十三条 参保人员因违法、酗酒、自杀、自残、交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用，统筹基金不予负担。
第八十四条 参保人员因工（公）伤、生育发生的医疗费由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工（公）伤、生育保险以前，仍由原单位按原资金渠道解决。
第八十五条 本细则按照我市医疗保险工作规划分步实施。城镇个体经济组织业主及其 他从业人员、乡镇企业及其职工，待条件成熟后，再纳入城镇职工基本医疗保险的范围。
第八十六条 本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第八十七条 本细则由市劳动保障行政管理部门负责解释。
第八十八条 本细则自2002年1月1日起实施。
检察机关提起公益诉讼之研究
长春铁路运输法院 韩艳春
一、检察机关提起公益诉讼的概念
所谓检察机关提起公益诉讼，是指检察机关以国家法律监督者的身份对涉及国家利益和社会不特定多数人的利益而无人起诉的案件，向法院提起诉讼，要求法院依法判决有关违法行为无效，并追究有关当事人的法律责任的活动。司法实践中已有一些检察机关在提起公益诉讼方面作了一些有益的偿试，取得了明显的效果。但是由于目前我国法制不健全，法律规定不完善，在检察机关对于损害国家和社会公共利益该不该管，能不能提起公诉的问题上，理论界仍有很大争议。笔者认为应完善我国民事行政立法，赋予检察机关对公益案件提起民事公诉和行政公诉的权限，并对检察机关在公益诉讼案件中地位等作出明确规定，以增强操作性。
二、 公益诉讼制度在西方的产生和发展
公益诉讼制度起源于罗马法。罗马法的程式诉讼中有关于私益诉讼和公益诉讼（actiones publicae populars）的划分，相对于私益诉讼而言，公益诉讼乃是为了维护社会公共利益的诉讼，除法律有特别规定者外，凡市民均可以提起。例如《大法官法》中关于私犯的规定中有“堆置，悬挂物件的责任（depositis suspensis）”，大法官为了维护通行的安全，规定只要有人在房屋堆置或悬挂物件，即使尚未造成损害，任何市民都有权告发，称堆置、悬挂物件诉（actio de ve suspensis），法官可以据此直接追究房屋所有人和管理人的责任。
到了近代，以法国、德国、日本等国为代表的大陆法系国家，在民事诉讼中多规定了检察院作为国家和社会利益的代表，对特定的涉及公益的案件，有权以主当事人的身份提起诉讼，也可以作为从当事人参加诉讼，并可以上诉。如法国1806年的《民事诉讼法》规定：检察官可以介入“关于国之安宁之诉；关于官府之诉；关于官之土地邑并公舍之诉讼；关于因贫人因不公遣赠之诉讼”等涉及国家和社会公共利益的民事案件，1976年在新民事诉讼法中规定检察机关可以以主当事人和联合当事人的身份参与民事诉讼。与民事诉讼法相适应，法国民法典从实体法的角度规定了检察机关提起公益诉讼的范围：（1）有关个人法律地位的诉讼；（2）有关法庭的诉讼；（3）其他与作为公职官员的检察官职权有关的特定诉讼；（4）与个人身份有关的案件，包括亲权、离婚、夫妇分居、监护等；（5）涉及慈善、遗产的诉讼；（6）涉及未成年人和法律上无行为能力人的诉讼；（7）获得推定死亡声明的诉讼等等共有十三类案件。上述法国法中关于检察机关提起公益诉讼的规定，后来纷纷为众多大陆法系国家（德国、日本等）所仿效。
在英美法系，公益诉讼制度有两种模式。一是由检察官代表国家提起民事行政诉讼，如美国联邦检察官在涉及联邦利益的7种民事案件中，有权提起和参加诉讼，包括对所有因违反反托拉斯法而引起的争议提起诉讼。在诉讼中，检察官可以作原告，也可以作被告，对判决不服的可以上诉。美国地方检察官在这方面的职能则有日益扩大的趋势。每4名地方检察官中就有3名负有代表地方政府进行民事诉讼的责任。 英国行政法规定，检察总长代表国王，有权阻止违法行为，代表公共利益主动请求对行政行为实施司法审查，甚至在检察长和皇家检察官认为有必要时，可以随时终止那些私人和公共部门如海关、税务等部门起诉的案件，接办私讼案件。 另一种是由私人为保护国家利益、社会公共利益和其他个人的利益，以国家名义提起民事或行政诉讼。这在美国比较典型，主要有三种形式：相关人诉讼，职务履行令请求诉讼和禁止令请求诉讼。相关人诉讼是指当司法部长决定不亲自起诉违法行为时，私人可以以司法部长（或国家或州）的名义起诉；职务履行令请求诉讼是指美国很多州的法律允许私人在公务员不履行其义务的场合，以市民的身份并根据其义务的具体内容向法院提起请求发布职务履行令的诉讼；禁令请求诉讼是指纳税人以其纳税人身份提起禁止公共资金违法支出的诉讼。
三、检察机关提起公益诉讼的必要性和可行性
1、检察机关提起公益诉讼是实现其基本职能的根本要求。
实行法律监督，维护司法公正是检察机关的基本职能。近几年来，检察机关为实现其监督职能，采取了一系列检察监督方式。如检察意见、检察建议、民事抗诉程序中的和解、民事行政案件抗诉等，这些方式都发挥了相当的作用。国外许多国家的检察实践都有一个共同特点即以积极、主动的方式参与诉讼活动。因而有学者提出：“现代诉讼的基本理论认为，检察机关在诉讼中最突出、最主要的职责是代表国家公众把被告人（刑事被告人、民事被告人、行政被告人）的违法行为和违法事实提供给法院，要求其依法进行审理和裁判，并对审理的过程 及裁判的结果进行监督。”
监督与诉讼是有机结合的，实现监督是诉讼的目的，诉讼是实现监督的形式和手段。对此列宁曾有过精辟的论述：“检察长的唯一职权和必须作的事情只有一件：监督整个共和国对法制有真正一致的理解，不管什么地方的差别，不受任何地方的影响。检察长的唯一职权是把案件提交到法院判决。”由于检察机关并无最终裁判权，但随着案件移交至法院及法院的受理，实现了监督权与诉讼权的转化。从而为各类市场经济主体合法权益的保护提供一个新法律手段、一条新的法律渠道。有利于维护不同所有制，不同地区的各种市场主体平等的法律地位及权利。同时可以促进依法行政，在公民和国家行政机关之间建立公正、合理、合法的行政法律关系，最终达到维护司法公正的目的。
2、检察机关提起公益诉讼符合市场经济的效益原则，能达到诉讼经济的目的。
国有资产的流失、公害案件以及随着行政权的扩张，侵害的不只是一个两个人，而是一定范围内的公众，甚至是一个国家的利益。在此情况下，若要求单个主体提起诉讼，其必然将承受巨大的物质和精神压力，不符合公平承担的原则。检察机关作为法律监督机关是国家利益代表，有维护法律统一正确实施，保护国家利益和公共利益不受侵害的义务。由其作为公益代表人参与诉讼既符合其本质要求，又能简化诉讼程序，节省大量的人力、物力、财力，有利于人民法院依法全面彻底的解决纠纷，有效地保护当事人合法权益，从而达到诉讼经济的目的。
3、检察机关提出公益诉讼也是完善国家诉权的重要途径。
国家诉权是指国家起诉损害其利益，破坏其管理秩序行为的权力。这里面主要包括两个方面：一是国家作为管理者，对破坏其管理秩序的的，给予刑事处罚（或行政处罚，但这并非诉权的内容），这是公法领域的诉权；二是国家作为特殊民事主体，对损害其利益的，寻求司法保护的请求权，是私法领域的诉权。前者是我们熟悉的公诉权，而后者在我国还几乎是空白。因此允许检察机关对侵害国家利益，公共利益的行为提起公益诉讼是对我国国家诉权的健全，有利于充分保护国家利益和社会公共利益。
4、检察机关提起公益诉讼是可行的。
国家为了保护其利益不受侵犯，法律应当把起诉作为一种义务赋予特定的起诉主体，使主张公益的起诉变成一种公权力。根据公权力不得随意委托的理念，接受这种义务的起诉主体只能是国家机关，而不可能是公民、法人或其他组织。此外，由于有的案件涉及几个交叉的国家利益，这就会造成几个部门的互相推诿或重复劳动，有的涉及到地方利益，会受到地方政府的干预而起诉不能；由法院主动追究违法行为者的责任又不符合“不告不理”诉讼原则的要求。为此，笔者认为由检察机关代表国家提起诉讼的要求。为此，笔者认为由检察机关代表国家提诉讼，有以下理由：其一，检察机关是直接对全国人民代表大会负责的司法机关，全国人民代表大会授权行使国家诉权，由其代表国家提起诉讼依法有据。其二，检察机关作为法定监督机关，法律地位超脱，不易受干扰。其三，检察机关拥有一支长期从事法律工作的专业队伍，与其它部门相比，更能胜任这一职责。其四，外国的检察实践已经证明，检察机关提起公益诉讼是切实可行的。
四、我国公益诉讼制度的立法构建
无论是大陆法系国家，还是英美法系国家，对涉及国家和社会公共利益的损害都建立了相应的诉讼机制。我国建国初期就存在过公益诉讼制度。到了今天，经济的发展和社会的变革又一次把建立公益诉讼制度提上了日程。因此，立法机关应予以重视，并尽快建立具有中国特色的公益诉讼制度。具体来讲，可以从以下几方面来着手进行：
（一）确立“以公诉制度为主，私诉制度为辅”的公益诉讼制度模式
与公益诉讼私诉制度相对应的是公益诉讼的公诉制度。就目前能够代表国家行使诉讼权利的三个机关——人民代表大会，政府和人民检察院来看，人民检察院是唯一适格的公益诉讼公诉制度的主体。人民代表大会虽是国家的权力机关，但其主要行使立法权等抽象的权力，一般不涉及具体权力的行使，况且允许其参与诉讼必然会导致其为部门利益而滥用立法权，从而破坏法律自身的正义性。政府是国有资产和社会公共利益的管理者，但其所实施的一些行政行为也可能会侵害到国家和社会的公共利益，从而成为公益诉讼的被告人。因此，政府也不宜成为公益诉讼的主体。而检察机关却因其自身的特点而符合公益诉讼的主体的要求。首先，从检察机关的性质来看，人民检察院是国家的法律监督机关。“法律监督是国家赋予人民检察院监督执行和遵守法律的情况、维护法律正确统一实施的一种国家权力和法治活动。” 从这一定义来看，检察机关的法律监督权中，含有广泛的诉讼权利，包括起诉、参与诉讼以及依上诉程序和审判监督程序提起抗诉的权力等。“只有这三项制度在民事行政领域相互联系、联结，才能构成民事行政法律监督权的整体，才符合我国设立该项制度的本意。” 其次，从人民检察院的地位来看，人民检察院与人民政府、人民法院是平行的三个机关，都由同级人民代表大会所产生，对其负责，向其汇报工作。《人民检察院组织法》第九条规定：人民检察院依照法律独立行使检察权，不受其他行政机关、社会团体和个人的干涉。检察机关权力的行使不具有实质处分的性质，处于一种超然的地位，使其不会因部门利益而损害国家利益和社会公共利益，其独立行使检察权又可以使其避免非法的行政干预或其他干预，在出现公益诉讼事由时，能够忠实地维护国家利益和社会公共利益。再次，从检察机关的职权来看，主要有三个方面：刑事检察权的行使，民事审判监督权的行使和行政审判监督权的行使。其监督的范围包括宪法、法律和法规。对法律规范的熟悉和丰富的适法经验，使其更能有效地运用法律进行公益诉讼。
检察机关自身的特点使其成为最适合的公益诉讼的公诉制度的主体，我国建国初期已有公益诉讼的尝试，加上近几年来不少地方检察机关进行的大量的探索，使我国建立公益诉讼制度的时机已经成熟，结合我国国情，我国应建立以检察机关提起诉讼为主，私人组织或个人提起诉讼为辅的公益诉讼制度。
（二）公益诉讼的范围
尽管宪法赋予检察机关法律监督权，但在民事诉讼法和行政诉讼法中总则和分则规定却不相一致，在这样前后矛盾的法律规定面前，检察机关民事行政检察监督进退两难：按两部诉讼规定，检察机关对民事审判和行政诉讼中的一切违法行为都可以进行监督，但是分则中又没有具体规定，任何一个法院都可以法律没有明文规定的理由，拒绝检察机关对抗诉以外的任何形式的法律监督。也就是说检察机关能否提起公益诉讼是有争议的。检察机关提起诉讼的行为，将突破现有的立法框架，将扩大人民法院审判权势范围，实际上带来了重新界定我国行政权、审判权、检察权权限划分及监督制约机制等问题。另外，检察机关提起公益诉讼还涉及到干预当事人处分及检察机关与案件无直接利害关系等问题需谨慎处理。当然我们不能因为谨慎而缩手缩脚，置国家利益与社会公共利益于不顾，我们应当在把握民事行政诉讼规律中，在充分理解保护公益原则、监督原则、当事人诉讼权利平等原则基础上大胆创新，努力探索检察机关代表国家提起公益诉讼的新路子。在这一点上，有的学者作了很好的阐述：第一、坚持分则规定的监督方式，在实践中进一步完善它；第二，总结实践经验，创造新的监督方式，使之与抗诉方式相互配合，完成检察监督方式体系的构造，更有力地发挥民事行政检察监督的职能作用。
（三）在有关的法律中，明确规定检察机关提起公益诉讼时，必须以私法的方式进行
当检察机关代表国家提起公益诉讼时，我们就不得不考虑公法与私法的划分问题。毕竟检察院是我国的国家机关，公法色彩比较浓，而且其在日常生活中多以公法主体的身份出现。而公益诉讼所涉及的都是私法关系，要求在诉讼中当事人双方法律地位平等。在公益诉讼的私诉制度中当事人双方毫无疑问是以私法的方式进行诉讼的，为了保证整个公益诉讼制度的统一和谐，检察机关应当和其他公益诉讼的起诉主体一样，以私法的方式参与诉讼。
目前，认为检察机关参与公益诉讼会破坏“诉辩平衡”的机制是许多人反对这一制度的重要理由。他们的疑虑不无道理，若检察机关把公益诉讼的被告人当作犯罪嫌疑人对待，采取强制措施，限制人身自由，取证时也把办理刑事案件的做法照搬过来，必然会造成公益诉讼中平衡机制的破坏，从而破坏整个法制的合理体系。
因此必须明确规定检察机关在公益诉讼中以私法方式进行，特别对检察机关参与公益诉讼的方式与其进行刑事诉讼的方式进行严格区分。比如在《人民检察院组织法》中明确规定：在公益诉讼中，检察机关原则上不享有司法权，只要没有涉嫌职务犯罪的情形，不得动用强制措施；检察机关以原告身份参加诉讼，对自己代表国家提出的诉讼请求负举证责任等等，以此保证公益诉讼中双方当事人地位的平衡。
